Dr. Adolfo Jarne Esparcia
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Hace escasamente diez años cuando se hablaba de las aplicaciones de las técnicas neuropsicológicas a los problemas de los que entienden los tribunales, se concebían éstas como meras traslaciones de una metodología e instrumental a unos problemas no específicos para esta metodología (Rosner y Harmon, 1989 ). Sin embargo, desde entonces el término "neuropsicología forense" ha sido utilizado de manera creciente, hasta el punto que ahora estamos quizá en disposición de poder realizar con toda propiedad la afirmación que encabeza este escrito. No es ajeno a ello la relevancia y difusión pública alcanzada por algunos casos judiciales en los últimos dos años y en concreto el llamado "caso Pinochet". En efecto, no se escapa a nadie que consideraciones de orden político o diplomático en parte, que según todos los aspectos no han faltado, la resolución de la situación judicial de Pinochet en Gran Bretaña, pivotar técnicamente, fundamentalmente sobre la periciales sol solicitadas por los tribunales y las autoridades administrativas y dentro de ellas básicamente en los argumentos derivados de la pericial neuropsicológica. Parece que la solución definitiva del caso dentro de Chile seguirá un camino similar en cuanto a la importancia del peritaje de las funciones cognitivas de Augusto Pinochet. Aún con ello, la afirmación del encabezamiento no parece fácil de decidir. A favor de la consideración de la posibilidad de una nueva disciplina se contabilizan algunos factores que nacen tanto de la misma neuropsicología como especialidad como de la existencia de nuevos enfoques a problemas judiciales que exigen nuevas soluciones. En efecto, la neuropsicología clínica ha logrado su reconocimiento como especialidad autónoma, relacionada y dentro del amplio espectro de las neurociencias, pero con una identidad propia frente a ellas y, sobre todo con un conjunto de técnicas independientes. Nuestra hipótesis es que, desde este punto de vista, es precisamente la existencia de un conjunto de técnicas consideradas cada vez más específicas, diferenciadas y sensibles, lo que puede hacer apreciada la neuropsicología para el mundo jurídico y tribunales, más que la existencia, tal vez hoy en día todavía no muy presente, de unos modelos y teorías propiamente forenses. La neuropsicología ofrece así a los tribunales, la posibilidad de realizar de una manera fiable y sensible la identificación de la existencia de una alteración o trastorno, la descripción del mismo, el establecimiento de su relación con el SNC, si es posible etiológica y, finalmente, la recomendación de futuras evaluaciones y tratamiento (Peña, 1983; Kolb y Wishaw, 1985; Ellis y Young, 1992 y Junqué y Barroso, 1994). Por otra parte se aprecia desde el punto de vista de los tribunales la aparición tanto en frecuencia como en relevancia de nuevos tipos de problemas y conflictos que se dilucidan frecuentemente en el ámbito de lo civil. Como ejemplo sirva el aumento de demandas relacionadas con accidentes de tráfico en los que se ven implicadas personas que han sufrido traumatismo cráneo-encefálico y la necesidad por parte de las personas y las compañías implicadas de conseguir evaluaciones forenses que determinen con exactitud los daños y secuelas cerebrales y psíquicas y, sus repercusiones, o las demandas de declaración de incapacidad laboral derivadas de condiciones patológicas cerebrales / mentales. Desde este planteamiento se discute si hay base suficiente para la conceptualización de una neuropsicología forense, y cuáles serían sus áreas de aplicación y técnicas y métodos propios, constituyendo todo ello, en nuestra opinión, un entramado de problemas que se relacionan unos con otros de una manera estrecha. La mayoría de textos recogen definiciones para la neuropsicología forense (NPF a partir de ahora) en el que más que una definición conceptual se remarca el aspecto instrumental de la misma, las tareas propias serían aquellas concernientes a todo aquello que afecta al SNC, o más concretamente, el daño cerebral y psíquico asociado a cualquier tipo de alteración del SNC (Brain Injury), entendido en un sentido extraordinariamente amplio y que en un concepto moderno de "trastorno mental" acogería también menos a algunas de las hasta ahora denominadas "enfermedades mentales", todo ello en un contexto forense (Doerr y Carlin, 1991; McCaffrey y cols., 1997; Sweet, 1999 y Murray, 2000). De tal palo tal astilla; Las relaciones entre la neuropsicología forense y la neuropsicología clínica. Así pues nos encontramos que la NPF no dispone de un objetivo específico, ya que comparte el interés por el daño cerebral y psíquico con la Neuropsicología Clínica (NPC de ahora) y que básicamente utiliza los métodos propios de la NPC. A pesar de ello y en nuestra opinión, en este últimos aspecto, el de la metodología, se produce un primer punto de diferenciación entre ambas y se vislumbra un indicio de especificidad de la NPF, ya que para cumplir sus objetivos, ésta ha de recurrir con más frecuencia y profusión que la primera en elementos provenientes de otras metodologías como la Psicología Clínica y Psiquiatría, la Medicina Legal, la Psicometría, etc., dada la naturaleza generalmente compleja de los problemas a los que se enfrenta. Profundizando en ello, es con relación precisamente a las técnicas donde la NPF puede llegar la especificidad mencionada, ya que si bien suele utilizar las propias de la NPC, cada vez más tiende a investigar y generar técnicas propias como las que permitan la diferenciación entre rendimiento, función y competencia y los tests detectores de simulación (Sbordone y Guilmette, 1999; Long y Collins, 1997). En resumen, sin embargo, las relaciones entre NPC y NPF son muy estrechas; de hecho en el momento actual la otra no parece sino la aplicación de la una a los problemas forenses. Lo que se apunta en el momento actual es una cierta independización en función de la aplicación a los problemas propios del contexto forense (como la imputabilidad, el daño y la secuela o la pérdida funcional, etc.) y en consecuencia de la existencia de problemas específicos, no propios, o al menos no tan propios de la neuropsicología clínica como se comenta más adelante (Puente, 1997). En este sentido, es nuestra opinión que toda persona que realice tareas propias de la NPF deberá tener conocimientos consistentes de NPC, pero no queda claro que necesariamente deba tener la titulación y las competencias altamente desarrolladas propias de un neuropsicólogo clínico, ya que probablemente recogerá de esta última disciplina unos instrumentos y metodología pero no modelos específicos. Viceversa un especialista en esta última disciplina debe tener conocimientos forenses para la práctica de la NPF, ya que la simple capacitación en NPC no garantiza su competencia en la aplicación a los problemas forenses. En esencia parecería que el acceso a la práctica de la NPF se podría hacer desde las dos especialidades (NPC y Clínica Forense) pero habrá un formación complementaria en la no específica del profesional. El método. Tal como se ha señalado anteriormente, el método de trabajo que se utiliza en NPF es básicamente el mismo de la NPC, que incluye una completa anamnesis neurológica, psicopatológica y neuropsicológica; un buen exploración clínica neuropsicológica y del estado mental; un análisis detallado de los resultados de las pruebas complementarias médicas (RNM, SPEC, etc.), y una completa exploración neuropsicológica con las baterías, pruebas, test e instrumental propio y apropiado. En relación a este último, hay una vieja discusión sobre la conveniencia de que el neuropsicólogo forense realice lo que se denomina "exploración a ciegas" (Matarrazzo, 1990), es decir la administración e interpretación de pruebas neuropsicológicas con desconocimiento total de los demás datos clínicos y forenses del caso. Se arguye que si las pruebas neuropsicológicas utilizadas son suficientemente válidas, fiables y sensibles como para ser utilizadas en el contexto y los problemas forenses, deberían los resultados de concordar con esta idea y no depender en su interpretación de otros aspectos como la valoración y / o interpretación subjetiva que realice el forense de estos resultados. En esencia se discute si la metodología neuropsicológica cumple la condición de suprema prueba objetiva que busca el jurista. A nadie se le escapa que esto hoy en día no es posible y que el desarrollo actual de la metodología neuropsicológica, psicológica, psiquiátrica y psicopatológica no lo permite. Todo esto por variadas y diferentes razones, entre las que resaltamos dos importantes; la metodología neuropsicológica proporciona datos de una gran inespecificidad en relación a los procesos cerebrales subyacentes. Por ejemplo cuando se detecta un déficit de atención en un ser humano no es posible predecir por su sola existencia, sin ningún otro dato, como es la causación y origen de este déficit, puede corresponder a prácticamente cualquier alteración cerebral, psicopatológica y incluso condiciones no patológicas como fatiga. Este déficit sólo empieza a tener sentido cuando se van añadiendo poco a poco datos, desde la edad del paciente, su estado físico, antecedentes, otros síntomas y resultados neuropsicológicos. Por otra parte, en este tipo de pruebas la simulación resulta extraordinariamente fácil para el sujeto, ya que en una situación de ausencia de patología sólo dependerá de la voluntad del propio sujeto. En condiciones no patológicas, no disponemos en la exploración neuropsicológica, psicopatológica y psiquiátrica de una metodología e instrumentos de evaluación objetivos que sean capaces de obtener datos sobre el estado de una mente fuera del control y voluntad de la misma mente . Uno de los efectos que se deriva de esta condición es la dificultad para el sujeto del disimulo (aparentar un estado de salud en la presencia de patología real), pero una gran facilidad para la simulación (aparentar un estado de enfermedad en presencia de salud). En esencia, parece que hoy en día la única posibilidad real en NPF, es la interpretación contextual de los resultados neuropsicológicos. Esto conduce a una discusión interesante en NPF y en otras disciplinas afines. Si la interpretación de los datos derivados de las exploraciones es contextual significa que existe el riesgo de un alto grado de opinión personal y subjetivismo por parte del forense. Algunos autores han denominado a esta situación en el contexto forense como algo propio de "ciencias junco". Este término fue popularizado por Huber en 1991, y aunque al principio hacía referencia a un perito que cambia el sentido de sus argumentos en función de sus intereses y no de lo que los datos indican, finalizó expresando las disciplinas la falta de validez, fiabilidad y consistencia en sus datos y resultados, hacen que estos (datos y resultados) puedan utilizarse para argumentos contrarios y contradictorios entre sí (es decir inclinarse al viento que sopla como un junco) y por tanto son especialmente poco útiles para sustentar en ellas decisiones judiciales (Hagen 1997). En el campo forense son muy conocidas las disputas entre Fausto y Ziskin que mantienen en su numerosa bibliografía esta postura en relación a la psicología clínica, la psiquiatría y la neuropsicología (Fausto y Ziskin, 1988; Faust y Ziskin, 1989 y Faust, 1991 ) y destacados especialistas (Matarrazzo, 1990). Areas de aplicación Resulta contradictorio, y hasta cierto punto irónico, que el mayor conocimiento de la NPF en nuestro medio haya venido de la mano de un contexto en el que la misma NPF no ha llegado al mayor extensión, nos referimos al caso Pinochet, antes mencionado, y al derecho penal. En efecto, la NPF no encuentra en el área penal su mayor expansión, debido quizás a la prevalencia de la Psiquiatría Forense en este campo. En nuestra opinión, las dos ramas forenses (Psiquiatría y Neuropsicología), no sólo no son contrapuestas ni competitivas entre sí, sino que pueden presentar una colaboración y complementariedad que puede ser muy beneficiosa para la Psiquiatría Forense y por supuesto para los intereses de la justicia. En derecho penal, por su propia esencia, la NPF parece especialmente útil en su aplicación a aquellos casos en que la supuesta alteración cognitiva es permanente o al menos está presente en el momento de la evaluación, lo que permite la exploración de la estado en este momento, de las funciones superiores, como es la situación de la mayoría de las demencias. Sin embargo parece más limitada en su aplicación a situaciones transitorias en que la supuesta afectación ya ha desaparecido como la embriaguez patológica, los cuadros de intoxicación aguda, etc. en los que puede eso sí, prestar un asesoramiento respecto a lo que sería esperable que fuera el estado de estas funciones si el sujeto hubiera estado en la situación patológica. En esencia en el campo del derecho penal la NPF parece especialmente sensible a los problemas derivados de las demencias y cuadros de deterioro general en un sentido moderno y amplio como las situaciones de déficits asociados a esquizofrenias y otros trastornos psicopatológicos (Alan, y cols. 1991; Rehkopf y Fisher, 1997). En este sentido parece aún menor su penetración en el campo del derecho de familia, donde prácticamente quedaría circunscrito a las situaciones descritas para el derecho penal, si generaran alguna conflictividad en una circunstancia específica de este terreno. En nuestro conocimiento no existe todavía bibliografía en este campo. Hay una amplia coincidencia (Iruarrizaga, 1999), que es en el derecho y procedimientos civiles donde la NPF alcanza su mayor penetración y posibilidades de expansión futuras. Destacan por sus potencialidades la valoración del daño cerebral y psíquico y, secuelas, en el caso de accidentes (laborales, deportivos, fortuitos, etc.) u otras circunstancias (agresiones, etc.) en que se haya producido un Traumatismo craneoencefálico , la apreciación de posibles causas de incapacitación civil asociada a trastornos cognitivos presentes tanto en enfermedades neurológicas (demencias como el Alzheimer), como psicopatológicas (deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia), la valoración de minusvalías psíquicas con la apreciación de detrimentos intelectuales y cognitivos y, finalmente, todas aquellas situaciones relacionadas con el derecho laboral en el que jueguen un papel alteraciones cerebrales y por tanto déficits cognitivos (como la declaración de incapacidad laboral asociada a accidente laboral con resulta de Traumatismo craneoencefálico). Como se deduce de las líneas anteriores, aunque la NPF entiende de todos aquellos trastornos relacionados con el daño cerebral y psíquico, y que en la práctica clínica se corresponden en la mayoría de los casos con situaciones clínicas competenciales de la neurología, la neuropsicología, la psiquiatría y la psicología clínica, es la Traumatismo craneoencefálico (TCE a partir de ahora) donde encuentra su paradigma forense más representativo, como se deduce también de la extensión y particularidad con que es tratado este tema por todos los autores (Doerr y Carlin, 1991; McCaffrey y cols., 1997 y Sweet, 1999). Dedicaremos un comentario a este hecho más adelante. Algunos problemas propios de neuropsicología forense Frecuentemente, aunque no siempre, en la práctica de la NPF evalúan las pérdidas y / o déficits de las funciones cognitivas respecto a un evento y / o situación ya que marca el conflicto legal, por ejemplo las secuelas de un TCE. Esto hace más importante la evaluación ponderal de la pérdida respecto a una situación anterior o premórbida, que no la estimación absoluta actual del estado de las funciones superiores del sujeto. Esta situación provoca una cantidad importante de problemas técnicos como el hecho de que pueden existir rendimientos diferentes según diferentes puntos de partida, por ejemplo con un mayor nivel y / o desarrollo cognitivo premórbido se hace más evidente el deterioro, en consecuencia estos sujetos son "favorecidos" en la exploración neuropsicológica en relación con los que presentan un nivel premórbido más pobre en los que es más difícil detectar el daño de la lesión. Del mismo modo el propio estado cognitivo premórbido puede actuar como un desencadenante del déficit que se perita, como el caso de un TCE provocado por un accidente de tráfico que a su vez podría haber sido provocado por un ictus cerebral. Quizás el problema más importante sea pero, el de la propia estimación del estado cognitivo premórbido, generalmente identificado con la estimación del Cociente Intelectual (CI) premórbido, aunque en nuestra opinión no es el mismo. No es este el lugar de hacer una revisión de los métodos y técnicas propuestos, sirva apuntar, sin embargo, que la heterogeneidad y disparidad de los mismos es una buena imagen de la dificultad del problema. Para una buena revisión del tema se puede consultar los textos de Lynch y McCaffrey, 1997 y Putnam y cols. 1999. Un tema altamente interesante y que se suele referenciar casi exclusivamente en los textos de NPF dada su especificidad en la problemática, es el de la estimación de la personalidad premórbida. En efecto, dado que una de las secuelas del TCE son los cambios permanentes en conductas y tendencias hacia conductas del sujeto, tal como recoge el DSM IV y el ICD bajo el epígrafe "Cambios de personalidad debido a un TCE (DSM IV, APA, 1995) y "Trastorno de personalidad y comportamiento debido a lesión cerebral" (ICD, OMS, 1992), parece lógico poder contar con una estimación de la personalidad premórbida del sujeto como punto de referencia para el cambio y por tanto de la secuela. en este sentido son interesantes algunos trabajos con las medidas de F (infrecuencia) y Pd (desviación psicopática) del MMPI, la "apertura" y la "conciencia" del NEO-PI y el neuroticismo de la escala de Eysenck, tanto en el sentido apuntado como con su relación con el funcionamiento cognitivo (Putnam y cols. 1999).
La existencia de tratamientos médicos y adicciones Es conocida la influencia de la ingesta de alcohol y tóxicos sobre las funciones superiores, no sólo en el estado de intoxicación aguda, donde es impensable una exploración en NPF, sino especialmente como consecuencia de los cuadro crónicos y sus secuelas. Se presta especial atención a los diferentes trastornos amnésicos que se pueden observar en el contexto de un alcoholismo crónico (síndrome amnésico alcohólico, síndrome de Korsacov, demencia alcohólica, etc.), así como las alteraciones cognitivas, a veces más groseras y en otros más sutiles, asociadas a la larga ingesta de opiáceos y / o cannabis. Resultan complejas e interesantes las discusiones respecto a su papel predisponente, facilitador, precipitando, coadjugante o independiente de los trastornos cognitivos que se pueden observar en otros síndromes neuropsicológicos superpuestos y que pueden ser el motivo de intervención forense. En nuestra opinión, hay que prestar especial atención a que en la valoración del daño cerebral y psíquico no se tiene suficientemente en cuenta que a menudo el paciente está bajo medicación, en muchas ocasiones psicofarmacológica. Esto es especialmente importante cuando se evalúa el funcionamiento cognitivo asociado a trastornos psicopatológicos como la esquizofrenia, la depresión, etc ... En estos vasos el problema se presenta múltiple; por un lado hay un reconocimiento de que el mismo trastorno y / o síndrome es capaz por sí solo de producir desistimiento en las funciones cognitivas como es el cuadro de deterioro asociado a la esquizofrenia (Jarne, 1998), o el Complejo Demencia en la depresión (CDD) (la Rue, 1992), pero además es poco conocido todavía el efecto de los psicofármacos sobre estas mismas funciones superiores, en parte debido a las dificultades de generar diseños de investigación suficientemente sutiles como para poder diferenciar ambos efectos (el de la enfermedad y el del medicamento), constituyendo éste uno de los temas más complejos y "calientes" en la neuropsicología aplicada a la psicopatología. Aunque en la práctica clínica las consecuencias de esta problemática son menores, ya que persiste la duda sobre si los efectos de los psicofármacos sobre la cognición son temporales y no estables, no lo son en la práctica forense donde se tiene que evaluar un "estado" con características de temporalidad, lo que puede llevar a conclusiones erróneas.
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Neuropsicología forense
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